Os principais documentos médicos são, entre outros, prontuários, relatórios, receituários, atestados, laudos de exames e termos de consentimento. Eles são essenciais para a gestão da saúde dos pacientes e possuem diversos aspectos significativos:
- Histórico Médico Completo: Fornecem um registro detalhado das condições de saúde passadas e presentes, tratamentos realizados, e histórico de medicamentos. Isso ajuda os profissionais de saúde a tomar decisões informadas sobre diagnósticos e tratamentos.
- Continuidade dos Cuidados: Em casos de consultas com diferentes especialistas ou mudanças de médicos, os documentos médicos garantem que a nova equipe tenha acesso às informações necessárias para fornecer cuidados contínuos e coordenados.
- Prevenção e Diagnóstico: Informações como resultados de exames e histórico de doenças ajudam na prevenção de condições futuras e no diagnóstico precoce de problemas de saúde.
- Comunicação Eficaz: Eles facilitam a comunicação entre diferentes prestadores de cuidados de saúde, assegurando que todos tenham uma visão clara e unificada do estado de saúde do paciente.
- Segurança e Responsabilidade: Documentos médicos ajudam a garantir que os tratamentos e procedimentos realizados estejam devidamente registrados, protegendo tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde em caso de disputas ou necessidade de revisão de cuidados.
- Planejamento e Gestão de Saúde: Acompanhamento de condições crônicas, planejamento de tratamentos a longo prazo e ajustes de medicação são mais eficazes com um histórico médico bem documentado.
- Informações Legais: Eles podem ser utilizados em contextos legais para comprovar diagnósticos e tratamentos recebidos, o que pode é extremamente fundamental em situações de processos administrativos e/ou jurídicos.
No mais, o Conselho Federal de Medicina (CFM), em sua Resolução nº 1.821/2007, assim como a Lei nº 13.787/2018, determinam que os documentos médicos devem ser armazenados durante o período de 20 anos a partir do último registro realizado.
Aspectos da Confidencialidade dos Documentos Médicos
Os pacientes têm o direito de ter suas informações de saúde mantidas em sigilo. Isso inclui dados sobre diagnósticos, tratamentos, exames e qualquer outra informação pessoal relacionada à saúde. Para tanto, a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD – Lei nº 13.709/2018) e o Código de Ética Médica garantem que essas informações médicas sejam protegidas. A Resolução CFM nº 1.638/2002 também destaca a importância da confidencialidade dos prontuários. Ainda, o artigo 89 do Código de Ética Médica veda aos profissionais que seja negado aos pacientes o fornecimento ou acesso ao seu prontuário.
Em contrapartida, o artigo 89 do Código de Ética Médica trata das exceções à confidencialidade dos prontuários. Segundo este artigo, existem circunstâncias específicas em que o sigilo das informações pode ser quebrado, respeitando os princípios éticos e legais:
- Consentimento do Paciente: O sigilo pode ser quebrado se o paciente fornecer autorização expressa para a divulgação de suas informações médicas. O consentimento deve ser específico e documentado, permitindo que o paciente controle a quem suas informações serão divulgadas.
- Exigências Legais: A divulgação de informações médicas pode ser obrigatória quando exigida por lei. Isso inclui situações em que a lei determina a comunicação de dados para autoridades públicas, como em casos de notificação compulsória de doenças, controle de epidemias ou investigações judiciais.
- Emergências Médicas: Em situações de emergência em que a divulgação das informações médicas seja necessária para salvar a vida do paciente ou de terceiros, o sigilo pode ser quebrado. Isso inclui situações em que o acesso a informações pode ser crucial para o tratamento imediato e a segurança.
- Interesse Público: Quando a divulgação de informações médicas é necessária para proteger o interesse público, como em casos que envolvem saúde pública ou segurança pública, pode haver uma quebra de sigilo. Isso pode incluir notificações de doenças contagiosas que precisam ser comunicadas às autoridades de saúde.
- Processos Judiciais: Quando há uma ordem judicial solicitando a divulgação de informações médicas, os profissionais de saúde devem cumprir a ordem. No entanto, é importante que a divulgação seja restrita ao que é solicitado pela ordem judicial e que todos os cuidados necessários sejam tomados para proteger outras informações não relacionadas.
Conclusão
Entender que a elaboração, atualização, precisão e o armazenamento dos documentos médicos é fundamental para a relação médico/paciente, já evita o surgimento de diversos atritos para os profissionais da saúde, bem como os respalda em possíveis processos jurídicos ou administrativos baseados em queixas de pacientes, uma vez que registram todos os atendimentos e decisões clinicas tomadas, sendo uma prova indispensável.
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Palavras-chave principais: prontuário médico, sigilo médico, termo de consentimento e implicações legais.
