A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais causas de judicialização no Brasil. De acordo com levantamento do JusBrasil, publicado em abril de 2025, há uma lista recorrente de medicamentos que, apesar de essenciais ao tratamento de doenças graves, são comumente negados pelas operadoras. A seguir, entenda os motivos por trás dessas negativas, quais medicamentos estão no centro da disputa e como o paciente pode garantir seu direito ao tratamento.
Quais medicamentos são mais negados?
Segundo a análise, os 10 medicamentos mais frequentemente negados por planos de saúde são:
- Spinraza (Nusinersen) – utilizado no tratamento de atrofia muscular espinhal (AME);
- Zolgensma (Onasemnogeno abeparvovec) – terapia gênica também para AME, de altíssimo custo;
- Ibrance (Palbociclibe) – prescrito no combate ao câncer de mama metastático;
- Keytruda (Pembrolizumabe) – indicado para vários tipos de câncer;
- Opdivo (Nivolumabe) – também utilizado em tratamentos oncológicos;
- Xtandi (Enzalutamida) – para câncer de próstata resistente à castração;
- Alecensa (Alectinibe) – câncer de pulmão de células não pequenas;
- Kalydeco (Ivacaftor) – tratamento para fibrose cística;
- Trikafta (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) – também para fibrose cística;
- Entresto (sacubitril/valsartana) – insuficiência cardíaca.
Esses medicamentos, em muitos casos, não constam no Rol da ANS ou são indicados fora das diretrizes da própria agência, o que é frequentemente utilizado como argumento para a recusa.
Por que os planos de saúde negam?
As negativas ocorrem principalmente por três razões:
- O medicamento não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
- Há indicação off-label (fora da bula aprovada);
- O tratamento é de alto custo, o que impacta diretamente o equilíbrio financeiro do plano.
Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita o direito do paciente ao tratamento necessário, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia.
O que fazer em caso de negativa?
O primeiro passo é obter a negativa formal da operadora. Em seguida, o paciente deve:
- Reunir a prescrição médica detalhada, com justificativas clínicas;
- Obter laudos e exames que comprovem a necessidade;
- Buscar apoio jurídico especializado para ingressar com ação judicial, se necessário.
A jurisprudência tem favorecido pacientes, especialmente em casos urgentes ou em que o medicamento é considerado essencial e não há alternativa terapêutica no rol da ANS.
Implicações jurídicas e proteção ao paciente
Negar o tratamento pode ser considerado abusivo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, decisões recentes do STJ reforçam a tese de que o fornecimento deve ser garantido quando comprovada a necessidade médica, inclusive com concessão de liminares para entrega imediata.
Conclusão
Se você ou alguém próximo teve um medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde, saiba que a negativa não é definitiva. Com suporte técnico e jurídico, é possível garantir o acesso ao tratamento necessário e preservar seu direito à saúde.
A equipe do Barbosa, Castro & Mendonça Advogados está pronta para orientar pacientes e familiares em situações de recusa de cobertura. Entre em contato conosco e conte com uma atuação jurídica firme, técnica e sensível à urgência de cada caso.
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Fonte da reportagem original:
JusBrasil – 10 Medicamentos Mais Negados pelos Planos de Saúde e Como Recorrer
https://www.jusbrasil.com.br/artigos/10-medicamentos-mais-negados-pelos-planos-de-saude-e-como-recorrer/2544577258
