Plano de saúde é condenado após recusar procedimento indicado por profissional de saúde
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) determinou que a seguradora Sul América Saúde deve custear a cirurgia bariátrica de uma beneficiária, após a negativa de cobertura mesmo com prescrição médica. O caso foi divulgado pelo portal Migalhas em matéria publicada recentemente que analisou a decisão.
Entenda o caso: prescrição médica e negativa de cobertura
A consumidora passou por diversos tratamentos para obesidade sem sucesso e, por recomendação médica, foi indicada à realização da cirurgia bariátrica. Apesar da prescrição e do quadro clínico compatível, a Sul América se recusou a autorizar o procedimento, alegando exclusão contratual.
O caso foi judicializado e, em decisão de 1ª instância, a magistrada entendeu que a recusa da seguradora foi indevida, uma vez que a cirurgia não tem caráter meramente estético, mas sim terapêutico, integrando-se ao dever de cobertura do plano.
O que diz a jurisprudência
A decisão vai ao encontro da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que entende que o rol da ANS possui caráter exemplificativo. Sendo assim, quando um procedimento é indicado por médico e tem caráter essencial para a saúde do paciente, a operadora de saúde deve autorizá-lo.
Implicações jurídicas para consumidores e seguradoras
Casos como esse evidenciam o limite da autonomia das operadoras em negar procedimentos médicos necessários. A decisão reforça a proteção do consumidor diante das cláusulas limitativas dos planos de saúde e do Código de Defesa do Consumidor, especialmente no que diz respeito ao princípio da boa-fé objetiva.
A negativa indevida pode ser judicialmente contestada, e o beneficiário pode pleitear tanto o procedimento quanto danos morais – o que tem sido frequentemente aceito nos tribunais.
Recomendações ao leitor
Se você teve qualquer tipo de procedimento prescrito por um profissional da saúde e a cobertura foi negada pela operadora do plano, saiba que você possui direitos resguardados pela legislação. É essencial reunir toda a documentação médica, registrar a recusa da operadora e buscar orientação jurídica especializada.
Conclusão: a importância de conhecer seus direitos
A decisão do TJ/SP é mais um reforço da importância de o consumidor estar atento às práticas abusivas das operadoras de plano de saúde, especialmente nos casos de negativa de cobertura para tratamentos essenciais à saúde.
Nosso escritório está preparado para orientar beneficiários que enfrentam problemas como esse. Entre em contato conosco para receber atendimento especializado e conhecer melhor seus direitos. Continue acompanhando nosso blog para mais notícias e artigos jurídicos relacionados à área da saúde.
Fonte: Migalhas. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/430221/tj-sp-sul-america-devera-custear-bariatrica-apos-prescricao-medica
“
