Em decisão unânime, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que um plano de saúde é obrigado a custear o transplante simultâneo de rim e pâncreas a um beneficiário com prescrição médica. A notícia foi divulgada pelo portal da COAD no fim de abril de 2025 e marca mais um importante precedente em favor do direito à saúde.
Entenda o caso e a decisão do STJ
O paciente, diagnosticado com diabetes tipo 1 e doença renal crônica avançada, possuía prescrição médica expressa para o transplante conjugado, ou seja, a realização dos dois procedimentos em uma única cirurgia — abordagem que reduz riscos e melhora significativamente os resultados clínicos.
Apesar disso, o plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava expressamente no Rol da ANS. A negativa levou o caso ao Judiciário.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a existência de indicação médica e a eficácia do procedimento são suficientes para obrigar o custeio. A turma acompanhou o voto da relatora e reafirmou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, não podendo ser usado como única referência para exclusão de cobertura.
Base legal e argumentos do tribunal
O STJ tem consolidado jurisprudência em favor dos pacientes quando há:
- Prescrição médica fundamentada;
- Ausência de substituto terapêutico;
- Eficácia do procedimento reconhecida por órgãos técnicos.
Na decisão, a Corte destacou que o direito à vida e à saúde se sobrepõe à rigidez contratual, especialmente em casos que envolvem tratamentos complexos ou de alta complexidade, como transplantes múltiplos.
Implicações jurídicas da decisão
Essa decisão fortalece o direito dos beneficiários de planos de saúde em obter acesso a tratamentos adequados às suas necessidades médicas, mesmo quando não contemplados no rol da ANS.
Ela também reforça a possibilidade de judicialização em casos de negativa injustificada, abrindo caminho para que pacientes em situações similares busquem seus direitos com base em precedentes firmados no STJ.
Recomendações ao leitor
- Se você recebeu prescrição médica para procedimento fora do rol da ANS, não aceite a negativa sem consultar um advogado;
- Mantenha cópias dos laudos, exames e orientações médicas atualizadas;
- Registre a negativa da operadora por escrito;
- Busque assessoria especializada para judicializar o pedido, se necessário.
Conclusão
O reconhecimento da obrigatoriedade da cobertura do transplante conjugado de rim e pâncreas reafirma a importância de interpretar o rol da ANS à luz da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.
Se você ou alguém próximo enfrenta negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o escritório Barbosa, Castro & Mendonça Advogados está à disposição para auxiliar com orientação jurídica especializada e atuação estratégica em ações judiciais.
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Fonte da matéria original:
COAD – Plano de saúde é obrigado a cobrir transplante conjugado de rim e pâncreas
