Uma recente decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) reforça os direitos dos usuários de planos de saúde, em especial os pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Conforme divulgado pela Editora Roncarati, o tribunal condenou uma operadora de plano de saúde a reembolsar os custos de tratamento realizados em outra cidade, após negativa de cobertura local. A medida representa mais um avanço importante na defesa dos direitos dos pacientes com necessidades especiais.
Entenda o caso julgado pelo TJRN
O caso envolveu uma criança diagnosticada com TEA, cujos pais buscaram, sem sucesso, tratamento terapêutico adequado na cidade onde residem. Diante da negativa do plano de saúde de cobrir os serviços, que não estavam disponíveis na rede credenciada local, os responsáveis optaram por realizar as terapias em Natal (RN), onde puderam encontrar os profissionais especializados. Mesmo com essa justificativa, a operadora se recusou a realizar o reembolso, o que motivou a ação judicial.
Aspectos legais da decisão
O TJRN entendeu que a negativa de reembolso foi indevida, considerando que o tratamento era essencial para o desenvolvimento da criança e que a operadora não demonstrou alternativas viáveis na cidade onde a família reside. Assim, o tribunal reforçou a jurisprudência de que, quando o serviço não está disponível na rede credenciada, mesmo que o tratamento ocorra fora da cidade de domicílio do beneficiário, o reembolso deve ser garantido.
Implicações jurídicas para usuários e operadoras
Essa decisão pode abrir precedentes importantes para outros casos semelhantes em que beneficiários, especialmente portadores de TEA, enfrentam dificuldades em obter tratamento adequado em suas regiões. Além disso, reforça que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de garantir acesso a terapias adequadas e eficazes, ainda que isso implique reembolso de despesas fora da cidade de residência.
Orientações para os beneficiários de planos de saúde
Se você ou um familiar enfrenta dificuldades para obter tratamento necessário por falta de prestadores na rede da sua cidade, é recomendável buscar orientação jurídica especializada. A jurisprudência mostra que, quando comprovada a urgência e a ausência de alternativas locais, há respaldo judicial para exigir o reembolso integral do tratamento realizado em outro município.
Conclusão: Conheça seus direitos e conte com apoio jurídico
Casos como esse evidenciam a importância de conhecer seus direitos frente às operadoras de saúde, especialmente quando envolvem tratamentos indispensáveis para o desenvolvimento de crianças com TEA. O nosso escritório está à disposição para oferecer suporte jurídico e esclarecer dúvidas sobre negativas de cobertura por planos de saúde. Acesse outros artigos em nosso blog para se manter informado sobre seus direitos na saúde suplementar.
Fonte: Editora Roncarati
